20世紀(jì)，國(guó)內(nèi)治療感染基本依賴抗生素，無依據(jù)的濫用抗生素導(dǎo)致了的病原體抗藥性的產(chǎn)生，而且將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。21世紀(jì)，精準(zhǔn)醫(yī)療、循證醫(yī)學(xué)向檢驗(yàn)科學(xué)提出了如何通過非特異性指標(biāo)，輔助臨床精準(zhǔn)診治感染的挑戰(zhàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、降鈣素原（PCT）等新老標(biāo)志物相繼登上舞臺(tái)。筆者整理了目前已經(jīng)得到和即將得到廣泛應(yīng)用的感染類特定蛋白標(biāo)志物：CRP、SAA、PCT的資料，與各位網(wǎng)友分享。
三大神器對(duì)比
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神器
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CRP
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SAA
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PCT
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發(fā)現(xiàn)時(shí)間
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1930年
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1976年
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1993年
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特質(zhì)特點(diǎn)
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急性期反應(yīng)蛋白
五聚體結(jié)構(gòu)
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急性期反應(yīng)蛋白
存在5種異構(gòu)體
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無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)
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合成部位
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肝臟
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肝臟
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甲狀腺C細(xì)胞
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臨床特點(diǎn)
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細(xì)菌感染升高
30%病毒感染升高
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病毒感染明顯升高
細(xì)菌感染升高幅度大
感染治愈下降幅度大
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全身重癥細(xì)菌感染
膿毒血癥
抗生素使用監(jiān)測(cè)
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濃度變化
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上升期：6-12小時(shí)
平臺(tái)期：24-48小時(shí)
半衰期：18小時(shí)
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上升期：8小時(shí)
平臺(tái)期：5-6小時(shí)
半衰期：1小時(shí)
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上升期：2~ 4小時(shí)
平臺(tái)期：12~ 48小時(shí)
半衰期：22-26小時(shí)
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C-反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）
臨床意義：
1、CRP的檢測(cè)在臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，包括急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷，手術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)；抗生素療效的觀察；病程檢測(cè)及預(yù)后判斷等。
2、健康狀況下的CRP正常范圍：
臨床上一般＜10mg/L為正常，連續(xù)結(jié)果的前后比較更有意義。
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所有年齡段
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＜6mg/L（平均低于1mg/L）
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新生兒：
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＜2mg/L（平均0.32mg/L）
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兒童：
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＜2.2mg/L（平均0.16mg/L）
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成年男性：
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＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L）
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女性：
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＜4.6mg/L（平均0.42mg/L）
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吸煙者：
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中值為11.5mg/L
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孕婦：
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＜20mg/L
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3、CRP的影響因素：
病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、不良習(xí)慣、激素水平及疾病持續(xù)時(shí)間和感染類型、特別是對(duì)懷孕期婦女等因素，CRP的基線水平都會(huì)受到影響，所以應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床的同時(shí)能夠參考更敏感的指標(biāo)綜合判斷。
病人的年齡
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兒童較正常成年人CRP結(jié)果低。
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吸煙
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吸煙的習(xí)慣影響病人的CRP水平基線
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營(yíng)養(yǎng)狀況
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嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良可以削弱CRP的產(chǎn)生
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激素狀況
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嚴(yán)重的激素不足可以減弱CRP的產(chǎn)生
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懷孕
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懷孕期間CRP水平有少量的增加，在分娩時(shí)達(dá)到20mg/L
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臨床狀況
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并發(fā)感染的過程將影響CRP的水平
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疾病的持續(xù)時(shí)間
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CRP水平在病癥的第一個(gè)12小時(shí)內(nèi)可能是正常的
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感染類型
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病毒和表淺的細(xì)菌感染只引起較低的CRP水平，全身性和深度細(xì)菌感染引起大幅度的CRP增高。
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治療藥物影響
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抗生素和皮質(zhì)類固醇的治療將影響CRP水平
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單個(gè)和連續(xù)測(cè)定比較
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CRP連續(xù)測(cè)量與單個(gè)樣品的測(cè)量相比，通常有更好的診斷的價(jià)值和療效評(píng)價(jià)
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檢驗(yàn)要求：
多種樣本類型：CRP主要面對(duì)門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。
樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間：TAT時(shí)間很短，常見要求為小于30min。
樣本量的特點(diǎn)：常和血常規(guī)分析同時(shí)開展，三級(jí)以上醫(yī)院的用量通常都在200測(cè)試/天以上。
檢測(cè)方法推薦：可支持靜脈全血、末梢血，批量，自動(dòng)檢測(cè)的全自動(dòng)設(shè)備。
誤區(qū)釋疑：
CRP根據(jù)臨床意義的不同分為hsCRP和常規(guī)CRP。hsCRP檢測(cè)和常規(guī)CRP檢測(cè)均是測(cè)定相同的C反應(yīng)蛋白，其在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)。只是由于檢測(cè)方法的下限（分析靈敏度）不同，才分為hsCRP檢測(cè)和常規(guī)CRP檢測(cè)。檢測(cè)名稱的不同誤導(dǎo)一些用戶認(rèn)為這是兩種物質(zhì)。隨著技術(shù)的發(fā)展，近年相繼采用的免疫增強(qiáng)比濁法等技術(shù)大大提高了分析靈敏度，全程C反應(yīng)蛋白（hsCRP+常規(guī)CRP）檢測(cè)方法開始成為主流產(chǎn)品。
血清淀粉樣蛋白A(Serum Amyloid A SAA)
臨床意義：
1、感染性疾病中與CRP的比較如下：
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比較
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細(xì)菌感染
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病毒感染
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SAA
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比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★
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明顯增高★★★
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CRP
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明顯增高
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不增高或略增高
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2、廣泛應(yīng)用于感染性疾病輔助診斷、冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、腫瘤患者的療效及預(yù)后動(dòng)態(tài)觀察、移植排斥反應(yīng)觀察、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情改善觀察方面。臨床上一般SAA濃度＜10mg/L為正常，與CRP參考范圍一致。
3、“循證醫(yī)學(xué)”：SAA作為病毒感染非特異性指標(biāo)在和CRP聯(lián)合檢測(cè)的應(yīng)用
SAA、CRP的組合檢測(cè)更能體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)細(xì)菌和病毒感染的診斷和鑒別診斷又多了一份依據(jù)，更能體現(xiàn)單項(xiàng)指標(biāo)不能反映的臨床增值意義：
3.1、SAA指標(biāo)比CRP在早期感染中更為靈敏，升高更早，恢復(fù)時(shí)下降更快，幅度更大。在感染早期、微弱的炎癥刺激SAA較CRP更靈敏可提供更好的鑒別。
3.2、兩者同時(shí)檢測(cè)可對(duì)早期細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷提供有力的數(shù)據(jù)。特別在小兒感染性疾病、新生兒敗血癥的早期診斷，在嬰幼兒感染性疾病的早期的細(xì)菌和病毒感染鑒別方面有著比單項(xiàng)做更大的意義。
3.3、SAA和hs-CRP濃度的升高對(duì)預(yù)測(cè)健康人群未來發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性的可能呈正相關(guān)，兩個(gè)指標(biāo)全部升高對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)的意義更大。
4、臨床常見的組合方式：
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檢測(cè)指標(biāo)
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臨床診斷輔助
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常見治療方案
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WBC正常+CRP正常
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依賴經(jīng)驗(yàn)推理，可能為非細(xì)菌感染原因?qū)е?/span>
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依賴經(jīng)驗(yàn)推理
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WBC正常+CRP↑
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提示存在細(xì)菌性或病毒感染的可能
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抗生素（對(duì)病毒感染無效）
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WBC正常+SAA↑+CRP正常
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提示存在病毒感染的可能
★★★契合循證醫(yī)學(xué)的要求
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抗病毒
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WBC↑+SAA↑+CRP↑
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提示存在細(xì)菌性感染的可能
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抗生素
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檢驗(yàn)要求：
多種樣本類型：因和CRP的聯(lián)合應(yīng)用更具備臨床價(jià)值，面對(duì)門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。
樣本量的特點(diǎn)：常與CRP同時(shí)開展，三級(jí)以上醫(yī)院的用量通常都在200測(cè)試/天以上。
異構(gòu)體的影響：以單抗為原料的試劑盒，專一性強(qiáng)，可避免與SAA異構(gòu)體的交叉，結(jié)果更準(zhǔn)確，但成本會(huì)有所增加。
檢測(cè)方法推薦：可支持靜脈全血、末梢血，批量，自動(dòng)檢測(cè)的全自動(dòng)設(shè)備。
項(xiàng)目潛力：
因SAA檢測(cè)在嬰幼兒感染診斷中的臨床價(jià)值，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院兒科蔣主任在學(xué)術(shù)論壇中提出“新三大常規(guī)檢測(cè)”概念，即為：WBC+CRP+SAA。
SAA項(xiàng)目在某些專項(xiàng)疾病中的相關(guān)性研究，也是學(xué)術(shù)研究的富礦。
應(yīng)用：
1. 廣泛應(yīng)用于敗血癥的診斷和預(yù)后、新生兒與兒童敗血癥的診斷治療、下呼吸道感染的診斷治療、重度燒傷與創(chuàng)傷膿毒癥的檢測(cè)（外科ICU）、抗生素的使用管理等方面。
2、 PCT在呼吸道感染和CAP中指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：
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PCT結(jié)果
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<0.1ng/ml
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0.1-0.25ng/ml
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0.25-0.5ng/ml
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>5ng/ml
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抗生素推薦原則
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強(qiáng)烈反對(duì)使用
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反對(duì)使用
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建議使用
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強(qiáng)烈建議使用
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例外情況
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如果患者臨床癥狀不穩(wěn)定，出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險(xiǎn)高（例如PSI級(jí)別IV-V級(jí)，免疫抑制），或者存在細(xì)菌性病原體的有力證據(jù)，考慮使用抗生素。
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隨訪
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如果沒有觀察到臨床癥狀的改善，6-12小時(shí)之后重新評(píng)估患者病情和重新檢測(cè)PCT水平。
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每2-3天重新檢測(cè)PCT水平，以考慮停止抗生素使用。
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3、PCT在膿毒血診斷中的應(yīng)用：
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PCT結(jié)果
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<0.5ng/ml
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0.5-2ng/ml
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2-10ng/ml
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>10ng/ml
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全身性細(xì)菌感染
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不可能
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可能
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較有可能
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非常有可能
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升級(jí)到敗血癥或敗血性休克
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低風(fēng)險(xiǎn)
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中度風(fēng)險(xiǎn)
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高風(fēng)險(xiǎn)
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非常高風(fēng)險(xiǎn)
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臨床評(píng)估
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確定低PCT值6-24小時(shí)后
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在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后每日監(jiān)測(cè)
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每日監(jiān)測(cè)PCT
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釋疑：
PCT在局部感染變化不明顯。
某些革蘭氏陽性菌、真菌、霉菌感染后PCT不升高。
一位資深檢驗(yàn)專家認(rèn)為：科學(xué)技術(shù)日新月異，如果在感染疾病方面我們還是單純的通過WBC等傳統(tǒng)項(xiàng)目判斷存在很大的局限性。CRP、SAA和PCT該如何應(yīng)用，是很老也很新的話題，很老是因?yàn)檫@三個(gè)指標(biāo)臨床應(yīng)用已經(jīng)20余年，很新是因?yàn)樗鼈冊(cè)诼?lián)合應(yīng)用方面還有巨大的潛力可挖掘。著名兒科專家蔣主任，就為我們提供了經(jīng)典的案例分析：
案例一：
患者：男、12歲、主訴‘’咳嗽、頭痛2天、伴嘔吐”、門診查體情況尚可、體溫39.5℃。
檢驗(yàn)：WBC：正常、CRP:6.2mg/l、中性粒細(xì)胞:65%、SAA:80mg/l。
診斷：根據(jù)患者體征及CRP+SAA+WBC聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果，初步診斷為病毒性上呼吸道感染。經(jīng)過西地蘭口服治療，囑咐患者多喝水多休息，三天后門診復(fù)查SAA＜6mg/l，癥狀體征消失，體溫正常。
分析：入院時(shí)WBC、CRP、中性粒細(xì)胞正常；SAA升高，是典型的病毒感染癥狀。出院時(shí)SAA恢復(fù)正常，也印證了感染時(shí)上升快、治愈后下降快的特點(diǎn)。臨床用藥準(zhǔn)確得當(dāng)，節(jié)省了患者費(fèi)用，也避免了抗生素濫用。
案例二：
患者：女、1歲、主述“發(fā)熱7小時(shí)”、入院查體患者精神差、拒奶8小時(shí)、不規(guī)則發(fā)熱38.4℃-39℃。
檢驗(yàn)：WBC:16.85×10^9/L、CRP:112mg/l、SAA:187mg/l、PCT:2.05ng/ml，住院治療期間，持續(xù)觀察PCT結(jié)果，呈下降趨勢(shì)，并最終降低至＜0.1ng/ml。
診斷：根據(jù)患者體征，結(jié)合CRP+SAA+WBC+PCT，臨床診斷為敗血癥。入院時(shí)給予大劑量抗生素治療，并逐步減低抗生素用量，十天后出院。
分析：入院時(shí)WBC、CRP、SAA升高，是典型的細(xì)菌感染或混合感染癥狀。根據(jù)PCT的結(jié)果，臨床入院時(shí)給與患者大劑量抗生素進(jìn)行治療，并在治療期間根據(jù)PCT結(jié)果控制抗生素用量，即快速控制了患者病情的惡化，又合理的避免了抗生素的過量使用。
以上兩個(gè)病例可以看出，通過非特異性感染指標(biāo)的組合使用，從而獲得快速的、特異性輔助診斷效果是應(yīng)用的創(chuàng)新； CRP、SAA、PCT的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效避免抗生素的濫用，從而提高人民身體素質(zhì)，對(duì)國(guó)家和社會(huì)都有積極的意義。我們堅(jiān)信，隨著時(shí)間的推移和指標(biāo)的不斷被認(rèn)可和應(yīng)用，在不久的未來CRP+SAA+PCT檢測(cè)將會(huì)成為感染指標(biāo)的三大常規(guī)，從而更好的為人民健康服務(wù)。
正如習(xí)近平總書記所講：“只有全民健康，才有全面小康”，感染類疾病診斷的新三大神器一定會(huì)為全民健康提供更全面的保障。
來源：一巖九頂
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